Tibial Tuberosity Advancement - Spezialbehandlung bei Kreuzbandriss des Hundes.

TTA Key Points: 

Eine der wichtigsten Funktionen des Kreuzbands ist die Aufrechterhaltung einer Scharnierbewegung und die Verhinderung einer Vor-und Rückwärtsbewegung im Kniegelenk.

• Risse des vorderen Kreuzbands führen zu Lahmheit.
• Die TTA-Operation sorgt bei den meisten Hunden für eine schnellere Wiederherstellung verglichen mit der TPLO und ist weniger invasiv und mit viel weniger Traumatisierung verbunden
• kann auch Komplikationen nach sich ziehen, diese sind aber entscheidend von der Erfahrung des Operateurs abhängig und sind selten so desaströs wie bei der TPLO
• ist mit wenigen Ausnahmen für fast alle Hunde geeignet

Der Winkel alpha, den das Tibiaplateau mit der Längsachse des Unterschenkelknochens bildet, variiert bei Verschiedenen Rassen. Je steiler das Tibiaplateau steht, desto stärker wird bei jedem Schritt die Belastung des vorderen Kreuzbandes. Hunde, bei denen der Neigungswinkel des Tibiaplateaus mehr als 20 ° beträgt, sind besonders anfällig für Kreuzbandrisse. Rassen, bei denen der Winkel alpha unter oder bis 20° beträgt - z.B. Windhunde - erleiden Kreuzbandrupturen dagegen zumeist nur unfallbedingt. So sind manche Rassen, bedingt durch ihre rassespezifische Anatomie, für einen Kreuzbandriss anfälliger, als andere. Zu den gefährdeten Rassen zählen z.B. die Labrador-Retriever, zu den wenig gefährdeten die Windhunde. Ein Kreuzbandriss entsteht zumeist nicht durch ein einmaliges Trauma. Vielmehr führt die starke Belastung des KBR zu immer neuen kleineren Verletzungen des Bandes mit einzelnen Faserrissen. Schließlich ist das Band so geschwächt, dass eine kleine ungeschickte Bewegung zu einer kompletten Ruptur führt. In den Vereinigten Staaten werden 600.000 Hunde jährlich wegen eines gerissenen Kreuzbandes operiert.

Diagnose:

Obwohl viele Hunde das betroffene Bein nach einem Kreuzbandriss zunächst überhaupt nicht belasten, entspannt  sich die Situation bei den meisten Patienten binnen 2-3 Wochen, so daß die Gliedmaße wieder benutzt wird und die Belastung verbessert sich weiter in den nächsten Monaten,  bis oftmals wieder eine plötzliche Verschlechterung eintritt, die oft auf eine zusätzliche massive Meniskusschädigung zurückzuführen ist. Zu diesem Zeitpunkt gibt es bereits deutliche Arthroseerscheinungen und einen immer weiter fortschreitenden Funktionsverlust. Beim Durchtasten des Knies in Seitenlage, ist ein sogenanntes „Schubladenphänomen“ auszulösen, d.h., die beiden Gelenkanteile sind von hinten nach vorn gegeneinander verschieblich. Während das Gelenk mit intaktem Kreuzband wie ein Scharnier funktionierte, ist jetzt eine deutliche Rutschbewegung festzustellen. Bei Teilrissen des Kreuzbandes ist die „Schublade“ oft schwer auslösbar und erfordert einen erfahrenen Untersucher. Ebenso führt ein lange Zeit unbehandelter Kreuzbandriss zu einer bindegewebigen Verstärkung der Gelenkkapsel, womit der Körper versucht, wieder Stabilität ins Gelenk zu bringen. Auch in diesem Stadium ist das Schubladenphänomen schwer auslösbar. Eine weitere klinische Untersuchungsmethode ist der Tibia-Kompressionstest. Dabei wird das Kniegelenk in leichter Beugung gehalten und  das Tarsalgelenk mit kräftigem Druck soweit wie möglich gebeugt.Dabei kann ein Vorwärtsgleiten der Tibia erfühlt werden.

Röntgen:

Es gibt keinen röntgenologischen Nachweis für einen Kreuzbandriss. Im Vergleich mit dem Knie der anderen Seite ist allerdings zumeist ein deutlich vermehrter Flüssigkeitsgehalt im Gelenk zu sehen.

Behandlung und Operation:

Wird ein Kreuzbandriss nicht operiert, so führt dies unweigerlich zu einer schweren Arthrose im Kniegelenk mit ständiger Beeinträchtigung des Tieres.

Bei kleinen Rassen erfolgt  der Ersatz mittels Kunststoffbändern. Dies führt  zu einer Stabilisierung des Knies. Diese Technik ist allerdings nicht ausreichend bei mittleren und  großen Rassen .

Für mittelgroße und große Rassen gibt es zwei Operationsmethoden, die dem "state of the art", dem Stand der Wissenschaft, entsprechen:

Die "alte" Methode

TPLO-Tibial Plateau levelling Osteotomy Wir blicken auf eine lange Tradition und Erfahrung zurück. Kreuzbandoperationen bei Hund und Katze werden in unserer Klinik in großer Zahl seit 1988 durchgeführt. Dabei haben sich Erkenntnisse und Methoden im Lauf der Jahre vielfach geändert. Die Anzahl von verschiedenen Operationsmethoden in den vergangenen 50 Jahren zeigt auf, daß es keine wirklich durchgreifend gute Technik gab. In der Vergangenheit wurden zahlreiche Techniken und deren Modifikationen beschrieben, deren Ziel letzlich darin bestand, einen Kreuzbandersatz zu bewirken, bis sich eine bindegewebige Verfestigung der Gelenkkapsel einstellt, die dem Knie wieder Stabilität gibt. Die Erfolge lagen, je nach Hundegröße, bei 60-80%. Erst ein vollständig neuer Denkansatz durch Slcoum in den 90er Jahren, welcher die Biomechanik im Gelenk analysierte und ein Operationsverfahren entwickelte, was nicht nur einen einfachen Bandersatz beinhaltete, sondern eben diese Biomechanik des Gelenks berücksichtigte, führte nicht nur zu einem neuen Verständnis des caninen Kreuzbandrisses, sonderen auch zu einer ausgeklügelten, aber sehr invasiven Operationsmethode, der TPLO. Bei dieser Methodik wird ein rechter Winkel zwischen Längsachse der Tibia (B) und Tibiaplateau(A) erreicht, indem der Unterschenkelknochen komplett bogenförmig durchsägt , der so abgetrennte Tibiakopf rotiert und wieder verplattet wird.

Komplikationen und Folgen der TPLO: (alles in allem 10-20%)

Schlechte Heilung der Osteotomie oder Bruch der Schrauben oder Platte : erneute OP; teils fatal

Lockerung der Schrauben mit Verrutschen der Platte : eventuell erneute OP

Entzündungen des Patellarbandes : oft vorübergehend

Fraktur der Crista tibiae : heilt meist konservativ

Fraktur der Tibia: erneute OP
Infektion im Bereich der Osteotomie mit Implantatversagen : oft fatal
Meniskusschäden, wenn kein meniscal release durchgeführt: erneute OP
Die Komplikationsrate ist sicher von der Erfahrung des Chirurgen abhängig.

Langzeitresultate: Eine Studie von Hulse et al. In Veterinary Surgery 2010 zeigt beispäteren Arthroskopien nach TPLO (second look) durchwegs Knorpelabrasionen auf dem medialen oder lateralen Condylus von Grad 3-4.

Die "moderne" Methode

Tibial Tuberosity Advancement Die TTA ist eine viel weniger invasive Methode und liefert ebensogute oder bessere Resultate als die TPLO. TTA-operierte Hunde belasten wesentlich schneller die betroffene Gliedmaße als TPLO-operierte. Auch für die TTA eine Osteotomie notwendig, aber im nichttragenden Teil der Tibia! Bei der TTA wird ein Knochensch nitt senkrecht im vorderen Teil der Tibia angelegt (Crista tibia), um die Crista und damit  den Ansatzpunkt des Kniescheibenbandes weiter nach vorn zu verschieben. Dadurch wird die abnorme Beweglichkeit im Kniegelenk zuverlässig verhindert. Spezielle Platten und Schrauben werden verwendet, um das abgetrennte Knochenteil wieder stabil zu verankern.

Das Körpergewicht drückt  mit dem Kraftvektor F 1 zum Erdboden hin und würde das Knie druchbeugen , wenn nicht der M. quadriceps durch Zug auf das Patellarband mit dem Kraftvektor F 2 dem entge Eine weitere wichtige Achse  ist das Tibiaplateau, was durch die Ansatzstellen des vorderen und hinteren Kreuzbandes definiert wird.  Würde das Patellarband  zum Tibiaplateau einen rechten Winkel bilden, gäbe  es keine resultierende Scherkraft, die den  Femur nach caudal gleiten ließe.  In diesem Fall wäre das vordere Kreuzband sogar vollkommen überflüssig.

Da die Achse der Kräfte F1 und F2  mit dem  Tibiaplateau aber eher einen Winkel von 115 ° bilden ( Abb ) muss das Abgleiten des Kondylus  vom vorderen Kreuzband aufgefangen werden. genwirken würde. Dies führt bei den betroffenen Patienten zu  Mikrotraumen in der Struktur des Bandes, bis es schließlich reisst. Oft geht dem Riss aber eine längere, mitunter rezidivierende Lahmheit voraus. Durch Verlagern der Crista tibia nach cranial wird ein rechter Winkel zwischen den Kraftvektoren  F1 und F2 und dem Tibiaplateau erreicht  und somit das Kreuzband überflüssig.

Der Abstand zwischen der Crista tibia und der Tibia selbst wird durch einen Abstandhalter, einen „Cage“ aus Titan gewährleistet. Eine spezielle Platte sorgt für eine stabile Vereinigung mit dem Knochen, der Hohlraum dazwischen wird mit Spongiosa aufgefüllt, die aus dem Operationsgebiet entnommen werden kann.

Die TTA vermindert  zudem den Anpressdruck der Patella auf die Gelenkrolle und den Anpressdruck zwischen Tibia und  Condylus, indem der Hebelarm verlängert wird und so  alle notwendigen Kräfte zur Bewegung des Kniegelenks  reduziert werden.  Die TPLO im Gegensatz dazu verstärkt die Kraft auf die Patellarsehne durch eine Verkürzung des Hebelarms, was zu einer Erhöhung dieser Kräfte führt. Nicht selten sind deshalb bei der TPLO Entzündungen des Patellarbandes die Folge.

Die TTA ist  aufgrund ihrer Logik, ihrer geringen Invasivität und ihres unmittelbar nach der Operation einsetzenden Erfolgs , die Methode der Wahl für die Behandlung des Kreuzbandrisses.

Nachsorge:

Die Nachsorge besteht aus einem Verband, der nach 3 Tagen entfernt und nicht mehr erneuert wird. Der Hund darf an der Leine sofort nach Entfernen des Verbandes 3 x täglich 5 min spazieren geführt werden. In aller Regel wird das Bein dabei bereits voll belastet. Bei vielen Patienten sieht man im Schritt schon am 4. Tag post op keine Lahmheit mehr  (Video) Die Belastung wird pro Woche um jeweils 5 min gesteigert, so daß bis zur 6. Woche 3 x 30 min Bewegung an der Leine erlaubt sind. In der 7. Woche wird eine Röntgenkontrollaufnahme angefertigt, die darüber entscheidet, ob der Patient wieder ohne Leine voll belastet werden darf. Komplikationen: Auch bei dieser Operation sind Komplikationen möglich, sie sind sehr von der Erfahrung des Chirurgen abhängig und haben in aller Regel nicht die Tragweite wie die möglichen Komplikationen der TPLO. Als Tierbesitzer sollte man großen Wert darauf legen und sicherstellen, daß der Chirurg nicht nur die Methode kennt, sondern mindestens 50 Fälle operiert hat.

Bei uns sind Sie daher gut aufgehoben. Dr. Maurer hat mittlerweile weit über 200 TTA´s durchgeführt. Seit mehr als 150 Operationen gab es – außer dem Herauslecken der Fäden durch den Patienten- keinerlei Zwischenfälle oder Komplikationen mehr. Unsere Erfahrung garantiert Ihren Erfolg!

Zusammenfassung:

causale Behandlung über die Veränderung der Biomechanik
geringe Traumatisierung
geringe bis keine Komplikationsrate
sehr frühe Belastung
hervorragendes Resultat
die bessere Alternative zur TPLO

Fachklinik für Kleintiere, Dr. Meinhard Maurer, Baumschulenweg 10, 69124 Heidelberg  www.tierklinik-hd.de